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Sozialrecht
Sozialrecht

SGB XI Pflegeversicherung – Einstufung in die Pflegestufe Drucken E-Mail

 

Welche Leistungen der Pflegeversicherung gibt es in der gesetzlichen Pflegeversicherung?

Die Pflegeversicherung unterscheidet in der Leistungshöhe zwischen den Pflegestufen und der Art der Leistung zwischen

  • Pflegesachleistungen (es wird direkt mit dem Pflegedienst abgerechnet)
  • Pflegegeld (Es wird an die zu pflegende Person zur Bezahlung der selbstbeschafften
  • ehrenamtlich tätigen Pflegepersonen gezahlt)
  • Kombination von Pflegesachleistungen und Pflegegeld.
  • Vollstationäre Pflege in stationären Vertragspflegeheimen

 

Für den Einsatz ambulanter Pflegedienste zahlt die Pflegekasse monatlich Pflegestufe I: bis zu 384,- EUR, Pflegestufe II: bis zu 921,- EUR, Pflegestufe III: bis zu 1.432,- EUR, in besonders schweren Fällen bis zu 1.918,- EUR.

Für die Pflege zu Hause durch ehrenamtlich tätige Personen erhält man monatlich Pflegestufe I: 205,- EUR, Pflegestufe II: 410,- EUR, Pflegestufe III: 665,- EUR.

Für die pflegebedingten Aufwendungen, die soziale Betreuung und die medizinische Behandlungspflege in Vertragseinrichtungen zahlt die gesetzliche Pflegeversicherung monatlich:

  • Pflegestufe I: 1.023,- EUR,
  • Pflegestufe II: 1.279,- EUR,
  • Pflegestufe III: 1.432,- EUR

 

In besonders schweren Fällen können bis zu 1.688,- EUR gezahlt werden.

 

Adressen und Preisübersichten der Pflegeheime erhalten Sie hier für Gelsenkirchen

 

Ferner gibt es noch Leistungen wie Ersatzpflegekräfte, Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes, Kurzzeitpflege, Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen, Zusätzliche Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf sowie Pflegehilfsmittel.

Was leistet die Pflegeversicherung für die pflegenden Angehörigen? Ehrenamtlich pflegende Angehörige sind unter bestimmten Voraussetzungen in der

Renten- und Unfallversicherung versichert. Leider erfolgt dies nicht immer und die Betroffenen haben hiervon keine Kenntnis. Erkundigen Sie sich bei Ihrer Pflegekasse und Ihrer Rentenversicherung, ob für Sie tatsächlich Beiträge gezahlt werden. Wenn dies nicht der Fall ist raten wir Ihnen dringend zur Kontaktaufnahme mit uns. Die Tatsache, dass Sie pflegen allein reicht nicht aus, damit Sie versichert sind.


Wann zahlt die gesetzliche Pflegeversicherung?

Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt[, das gilt auch bei einer angestrebten Einstufung in eine andere Pflegestufe. Handelt es sich um einen Erstantrag, können die Leistungen frühestens ab Beginn des Antragsmonats gewährt werden, bei einem Höherstufungsantrag wird hiervon abweichend ab dem Vorliegen der höheren Pflegestufe die höhere Leistung übernommen. Antragsberechtigt ist die versicherte Person oder eine andere, von ihr bevollmächtigte Person bzw. der oder die gesetzliche(n) Vertreter wie ein Betreuer oder bei Minderjährigen die Eltern.


Wie unterscheiden sich die Pflegestufen?

Die Entscheidung zur Einstufung trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Pflegegutachtens des MDK. Je nach Pflegestufe bestehen für Pflegebedürftige unterschiedliche Leistungsansprüche.

 

Pflegestufe I – erhebliche Pflegebedürftigkeit,

- Hilfebedarf mindestens 90 Minuten pro Tag. Auf die Grundpflege müssen dabei mehr als 45 Minuten täglich entfallen. 

 

Pflegestufe II – Schwerpflegebedürftigkeit,

- Hilfebedarf mindestens 180 Minuten pro Tag mit einem Grundpflegebedarf von mindestens 120 Minuten täglich.

 

Pflegestufe III – Schwerstpflegebedürftigkeit,

- Hilfebedarf mindestens 300 Minuten pro Tag. Der Anteil an der Grundpflege muss dabei mindestens 240 Minuten täglich betragen.


Zur Grundpflege gehören folgende Hilfen:

 

1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,

2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,

3. im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung, Nicht zur Grundpflege gehören die Hilfen im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung, das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen. Die oben genante Aufzählung ist abschließend. Wie wir das finden? Sicher helfen Sie Ihrem Angehörigen auch außerhalb des Kataloges. Wir können Ihnen jedoch innerhalb des Kataloges helfen im Rahmen der anerkannten Zeitkorridore die für Sie relevanten Erschwernisse und Besonderheiten darzulegen. Pflegebegutachtung ist an dieser Stelle mehr als die bloße Minutenzählerei.


Wer bestimmt die Pflegestufe?

Die Pflegekasse bestimmt die Einstufung der Pflegestufe durch einen Bescheid. Hierzu bedient sich der Sachbearbeiter der Pflegekasse des medizinischen Dienstes, des MDK. Der Arzt oder die Pflegefachkraft erstellen ein Gutachten, welches nach einem bestimmten Schema gefertigt wird. Oftmals sind diese Gutachten nur Gegenstand einer 10 minütigen Untersuchung und halten einer Überprüfung in einem Sozialgerichtsverfahren nicht stand. Auch wenn de facto der Sachbearbeiter der Pflegekasse nie vom Gutachten abweicht müssen Sie immer den oben genannten Bescheid innerhalb seiner Rechtsmittelfrist angreifen und nicht das Gutachten. Alles weitere zu Widerspruch und Klage entnehmen Sie bitte der Rubrik Verfahren.

Bei privaten Pflegeversicherungen erfolgt die Feststellung der Pflegestufe meist durch ein Begutachtungsinstitut, insbesondere durch MEDICPROOF.

 

 

 
Krankenversicherung Drucken E-Mail

Wir arbeiten an einer aktuellen Version dieses Bereiches - bitte besuchen Sie uns in ein paar Tagen wieder.

 
SGB III Arbeitslosenversicherung Drucken E-Mail

Das Recht der Arbeitsförderung ist im Sozialgesetzbuch Drittes Buch (SGB III) geregelt. Die
Agentur für Arbeit gewährt nicht nur das Arbeitslosengeld I sondern auch die folgenden Leistungen:

§ 3 Leistungen der Arbeitsförderung SGB III

(I) Arbeitnehmer erhalten folgende Leistungen:

1. Berufsberatung sowie Ausbildungs- und Arbeitsvermittlung und diese unterstützende Leistungen,
2. Maßnahmen der Eignungsfeststellung, Trainingsmaßnahmen zur Verbesserung der Eingliederungsaussichten,
3. Mobilitätshilfen zur Aufnahme einer Beschäftigung,
4. Gründungszuschuss zur Aufnahme einer selbständigen Tätigkeit,
5. Berufsausbildungsbeihilfe während einer beruflichen Ausbildung oder einer berufsvorbereitenden Bildungsmaßnahme,
6. Übernahme der Weiterbildungskosten während der Teilnahme an einer beruflichen Weiterbildung,
7. allgemeine und als behinderte Menschen zusätzlich besondere Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und diese ergänzende Leistungen nach diesem und dem Neunten Buch, insbesondere Ausbildungsgeld, Übernahme der Teilnahmekosten und Übergangsgeld,
8. Arbeitslosengeld während Arbeitslosigkeit, Teilarbeitslosengeld während Teilarbeitslosigkeit sowie Arbeitslosengeld bei beruflicher Weiterbildung,
9. Kurzarbeitergeld bei Arbeitsausfall,
10. Insolvenzgeld bei Zahlungsunfähigkeit des Arbeitgebers,
11. Wintergeld,
12. Transferleistungen.

(2) Arbeitgeber erhalten folgende Leistungen:

1. Arbeitsmarktberatung sowie Ausbildungs- und Arbeitsvermittlung,
2. Zuschüsse zu den Arbeitsentgelten bei Eingliederung von leistungsgeminderten Arbeitnehmern, bei Neugründungen, bei der Förderung der beruflichen Weiterbildung durch Vertretung sowie im Rahmen der Förderung der beruflichen Weiterbildung beschäftigter Arbeitnehmer,
3. Zuschüsse zur Ausbildungsvergütung bei Durchführung von Maßnahmen während der betrieblichen Ausbildungszeit sowie weitere Zuschüsse bei behinderten Menschen,
4. Erstattung der Praktikumsvergütung,
5. Erstattung von Beiträgen zur Sozialversicherung für Bezieher von Saison-Kurzarbeitergeld.

(3) Träger von Arbeitsförderungsmaßnahmen erhalten folgende Leistungen:

1. Zuschüsse zu zusätzlichen Maßnahmen der betrieblichen Ausbildung,
2. Übernahme der Kosten für die Ausbildung in einer außerbetrieblichen Einrichtung und die Beschäftigung begleitenden Eingliederungshilfen sowie Zuschüsse zu den Aktivierungshilfen,
3. Darlehen und Zuschüsse für Einrichtungen der beruflichen Aus- oder Weiterbildung oder der beruflichen Rehabilitation sowie für Jugendwohnheime,
4. Zuschüsse zu Arbeitsbeschaffungsmaßnahmen,
5. Zuschüsse zu Maßnahmen im Rahmen der Förderung der beruflichen Weiterbildung durch Vertretung,
6. Zuschüsse zu Arbeiten zur Verbesserung der Infrastruktur.

Im SGB III befanden sich auch die Regelungen zur Arbeitslosenhilfe. Diese galten jedoch nur  bis zum 31.12.2004. Danach trat das SGB II in Kraft, welches die bisherige Arbeitslosenhilfe ersetzte. Den aktuellen Gesetzestext des SGB III finden Sie auf der Homepage der Agentur für Arbeit unter www.arbeitsagentur.de.
 
Exemplarisch möchten wir hier auf einige Regelungen hinweisen, die in der Praxis immer wieder zu Rechtsstreitigkeiten führen:

Frühzeitige Arbeitssuchmeldung: § 37b SGB III: Gesetzesänderung zum 1.1.2006

§ 37b SGB III regelt die Verpflichtung, sich persönlich arbeitssuchend zu melden, sobald man Kenntnis von der bevorstehenden Beendigung des Arbeitsverhältnisses (durch Kündigung, Aufhebungsvertrag, Ende eines befristeten Arbeitsverhältnisses) erhält. Die sehr umstrittene Regelung des § 37b SGB III wurde zum 1.1.2006 dahingehend geändert, dass die Meldung als arbeitssuchend spätestens drei Monate vor der Beendigung des Arbeitsverhältnisses erfolgen muss. Beträgt die Zeit zwischen Kenntnis des Beendigungszeitpunktes und dem tatsächlichen Ende des Arbeitsverhältnisses weniger als drei Monate, muss die Meldung als arbeitssuchend innerhalb von drei Tagen nach Kenntnis erfolgen.

Folge des Versäumens dieser Obliegenheit ist nun nicht mehr eine Minderung des Arbeitslosengeldes der Höhe nach, sondern es tritt eine Sperrzeit von einer Woche ein.

Der Anspruch auf Arbeitslosengeld § 117ff. SGB III
Wer hat Anspruch auf Arbeitslosengeld?
Anspruch auf Arbeitslosengeld bei Arbeitslosigkeit haben Arbeitnehmer, die
1. arbeitslos sind,
2. sich bei der Agentur für Arbeit arbeitslos gemeldet und
3. die Anwartschaftszeit erfüllt haben.

Was sich genau verbirgt hinter "arbeitslos sein" oder "Anwartschaftszeit erfüllt haben", das wird zum einen im SGB III in den §§ 119 bis 124 und dann auch durch Verordnungen der Bundesanstalt für Arbeit weiter definiert und geregelt.

So ist z.B. arbeitslos im Sinne des SGB III, wer vorübergehend nicht in einem Beschäftigungsverhältnis steht und eine versicherungspflichtige, mindestens 15 Stunden wöchentlich umfassende Beschäftigung sucht (§ 118 SGB III).

Eine Beschäftigung wiederum sucht, wer unter anderem den Vermittlungsbemühungen der Agentur für Arbeit zur Verfügung steht (§ 119 Abs. 1 Nr. 2 SGB III), d.h. wer u.a. Vorschlägen der Agentur für Arbeit zur beruflichen Eingliederung zeit- und ortsnah Folge leisten kann (§ 119 Abs. 3 Nr. 3). Was die Agentur für Arbeit darunter versteht, findet sich in der Erreichbarkeits-Anordnung der Bundesanstalt für Arbeit wieder. Darin ist unter anderem festgelegt, dass der Arbeitslose sicherzustellen habe, dass die Agentur für Arbeit ihn persönlich an jedem Werktag an seinem Wohnsitz unter der ihm benannten Anschrift durch Briefpost erreichen kann.

Ein Nachsendeantrag im Falle eines Wohnungswechsels ersetzt nicht die persönliche und unverzügliche Mitteilung der neuen Adresse, hat das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 20.06.2001 entschieden. Leitsatz: Arbeitslosen Leistungsbeziehern obliegt es, der zuständigen Agentur für Arbeit einen Wohnungswechsel persönlich und unverzüglich mitzuteilen; ein rechtzeitiger Postnachsendeauftrag genügt dem regelmäßig nicht.

Mit der Frage, ob ein Arbeitsloser auch am Samstag die Briefpost persönlich zur Kenntnis nehmen muss, hat sich das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 3.05.2001 befasst. In dem dort entschiedenen Fall war eine Arbeitslose am Freitagabend gegen 17 Uhr zu einem Wochenendskiausflug aufgebrochen, bei dem sie einen Unfall hatte und anschließend arbeitsunfähig war. Leitsatz: Nach der seit 1998 geltenden Erreichbarkeitsanordnung genügt es für die Erreichbarkeit des Arbeitslosen, wenn er die am Samstag eingehende Briefpost am Sonntag zur Kenntnis nehmen kann, um sich z.B. am Montag einem Arbeitgeber vorzustellen. Die Bundesanstalt für Arbeit hatte die Auffassung vertreten, dass Arbeitslose an allen Werktagen, also auch am Samstag, mit Briefpost erreichbar sein und von dieser Kenntnis nehmen müssten.

Die Anwartschaftszeit hat erfüllt, wer innerhalb der Rahmenfrist von bisher drei und nach der neuen Regelung nur noch zwei Jahren mindestens 12 Monate versicherungspflichtig beschäftigt war.

Für das Arbeitslosengeld bei beruflicher Weiterbildung gelten die gleichen Voraussetzungen hinsichtlich Antragstellung und Anwartschaftszeit.

Ab 1.02.2006: Verkürzung der Bezugsdauer
Für Personen, die nach dem 1.02.2006 arbeitslos werden, wird die Bezugsdauer für Arbeitslosengeld auf 6 – max. 12 Monate verkürzt. Lediglich Arbeitnehmer, die das 55. Lebensjahr bereits vollendet haben, können Arbeitslosengeld 15 bzw. 18 Monate beziehen.

Thema Sperrzeit § 144 SGB III
Beschäftigungsverhältnisse enden in der Regel durch Kündigung oder in gegenseitigem Einvernehmen durch Aufhebungsvertrag. Hat der Arbeitslose sein Beschäftigungsverhältnis selbst gelöst oder durch ein arbeitsvertragswidriges Verhalten Anlass für die Lösung des Beschäftigungsverhältnisses gegeben und dadurch die Arbeitslosigkeit zumindest grob fahrlässig herbeigeführt, ohne dafür einen wichtigen Grund zu haben, tritt eine Sperrzeit beim Bezug von Arbeitslosengeld und/oder Arbeitslosenhilfe ein.

Beispiele:

Eigenkündigung des Arbeitnehmers, ohne dass dieser eine Anschlussbeschäftigung hat, führt zur Sperrzeit, es sei denn, es liegt ein wichtiger Grund für die Kündigung vor. Als wichtige Gründe werden z.B. anerkannt:

Zuzug zum Ehegatten zur (Wieder)Herstellung der ehelichen Lebensgemeinschaft
Beschäftigung kann aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr ausgeübt werden
untertarifliche Bezahlung und Arbeitsbedingungen
Ein LKW-Fahrer, der selbst kündigt, weil sein Arbeitgeber von ihm ständig verlangt, gegen das Arbeitszeitgesetz und die Lenkzeitbeschränkungen zu verstoßen, hat dagegen eine Sperrzeit zu befürchten, siehe hierzu das Urteil des Bundessozialgerichts vom 6.02.2003.

Auch die Aufgabe eines unbefristeten Arbeitsverhältnisses zugunsten einer befristeten Tätigkeit kann zu einer Sperrzeit führen. Das Bundessozialgericht hat jedoch einen wichtigen Grund dann gesehen, wenn eine konkrete Aussicht darauf bestanden habe, nach Ablauf der Befristung weiterbeschäftigt zu werden (BSG-Urteil vom 26.10.04).

Verhaltensbedingte Kündigung des Arbeitgebers, z.B. wegen unentschuldigten Fehlens, Verstößen gegen arbeitsvertragliche Pflichten führt zur Sperrzeit.

Ein Aufhebungsvertrag, mit dem das Arbeitsverhältnis einvernehmlich beendet wird, führt so gut wie immer zu einer Sperrzeit, weil der Arbeitnehmer mit seiner Unterschrift unter den Vertrag zur Lösung des Beschäftigungsverhältnisses mit beigetragen hat.

Die Frage, ob in Ihrem Fall ein wichtiger Grund vorliegt oder ob aus anderen Gründen eine Sperrzeit zu Unrecht verhängt wurde, ist sehr vom Einzelfall abhängig. Rechtsanwälte Ebener & Siebold können Sie hierbei beraten und vertreten.

 
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